【くも膜下出血】看護計画におけるOP、TP、EP！看護に必要な知識！

看護学生の頃に記録を書くのに悩むことがありました。「色々とまとめてるのものがあればっ！」と思っていたのでまとめました。

くも膜下出血は脳卒中の中の1つです。

脳卒中は毎年、死因上位となる病気で寝たきりになる原因も脳卒中が毎年上位となります。

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1、くも膜下出血とは

くも膜と軟膜の間の空間をくも膜下腔と呼びます。

何らかの原因により脳の血管が破れてくも膜下腔に出血を起こした状態です。

1).種類

非外傷性

原因が脳動脈瘤の破裂などのくも膜下出血のことです。

外傷性

交通事故やスポーツなどによる外傷が原因のくも膜下出血のことです。

2).原因

脳動脈瘤の破裂

くも膜下出血の8割以上が脳動脈瘤の破裂が原因とされています。

脳動脈瘤とは脳の中の動脈にこぶのようなものができます。

こぶは血管分岐部にできやすく高血圧や動脈硬化、喫煙、飲酒、ストレス、加齢などが原因でできると考えられています。

そのこぶが裂けて出血した状態が脳動脈瘤の破裂です。

脳動脈瘤の破裂が起こると突然強い頭痛が襲います。

脳動静脈奇形

先天性脳血管疾患の1つです。

ナイダスと呼ばれる脳血管の奇形があり動脈と静脈が直接つながっている状態です。

異常な血管のかたまりでナイダスが破れることで出血します。

高血圧症

安静時の血圧測定で慢性的に高い異常値がでる状態です。

静かに落ち着いている時に血圧を測定すると、いつも高い数値になります。

動脈硬化

動脈の内壁が肥厚し硬化した状態です。

動脈の壁が肥厚すると血液の流れが悪くなり、硬化すると血管の柔軟性が失われ、心臓から送り出される圧力に耐えられなくなります。

外傷

脳挫傷などで出血した血液がくも膜下腔に流れ広がることで発症したものです。

軽度である場合が多いです。

その他の危険因子

• 喫煙
• 飲酒
• ストレス

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2、くも膜下出血によるリスク

1). 脳血管攣縮による脳梗塞

くも膜下出血の発症後、4日〜14日後におこるリスクが高くなります。

脳血管攣縮は、くも膜下出血により血液にさらされた脳血管が一時的に細くなる状態です。

くも膜下出血の30～70％で起こり約20%で脳梗塞を発症します。

2).正常圧水頭症

脳室でつくられる髄液がくも膜下出血により吸収されなくなり脳室が拡大し圧力が上がる状態です。

くも膜下出血発生後すぐに起こるものと1～2ヵ月後に起こるものとがあります。

3).高次脳機能障害

• 失語
• 失認
• 失行
• 半側空間無視
• 注意障害
• 記憶障害
• 遂行機能障害
• 地誌的障害
• 行動と情緒の障害

4).誤嚥性肺炎

気管や肺に誤って唾液や飲み物、食べ物などが入り込むことを誤嚥と言います。

細菌なども一緒に入り込みます。

感染や異物により肺が炎症を起こすと誤嚥性肺炎になります。

5).褥瘡

寝たきりなどにより、重力で骨と皮膚表層の間の軟部組織が圧迫されます。

圧迫されている状態が長く続くと、血液の流れが悪くなったり滞ります。

血液が行き届かないと皮膚の細胞に十分な酸素や栄養が行かなくなるため皮膚の状態に発赤や潰瘍などができる状態です。

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3、症状

突然バットで殴られ頭が割れるような激しい頭痛が起きるのが特徴です。

後頭部や側頭部、中心部などの痛み、吐き気、嘔吐、血圧の上昇、意識レベルの低下、手足の麻痺などです。

1).髄膜刺激症状

髄液に血液が混ざり髄膜を刺激することで症状が出現します。

項部硬直

頭部を前屈しようとすると抵抗を感じます。

硬直が激しい場合は頭部と肩が浮き項部は板のようになります。

ケールニッヒ徴候

下肢を股関節で90°屈曲します。

この状態で膝を130°以上伸展すると疼痛があり抵抗を感じます。

ブルジンスキー徴候

頭部を前屈しようとすると股関節と膝関節が屈曲します。

2).障害された部位による症状

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4、検査

• 採血
• 頭部XーP
• 頭部CT
• ヘリカルCT
• 頭部MRI、MRA
• 脳脊髄液検査

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5、治療

1).急性期

• 脳動脈瘤クリッピング術
• 脳動脈瘤塞栓術
• 頭蓋内圧の管理
• 再出血の予防
• 脳血管リハビリテーション療法

2).回復期

• 脳血管リハビリテーション療法
• 再発予防

3).慢性期

• 脳血管リハビリテーション療法
• 再発予防

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6、看護のポイント

1).応急処置

くも膜下出血の治療は時間との戦いになります。

早く治療すればするほど治療効果が高く後遺症も少なくなります。

救急車を呼び一刻も早く病院に連れて行きます。

ポイント

救急車が来る前に次のことをします。

• 安全な場所に移動する
• ネクタイや衣類などを緩めて呼吸の確保をする
• 嘔吐がある場合、麻痺側を上にして側臥位にする

2).意識障害

意識の混濁や変容、JCSやGCSで意識レベルをみます。

意識障害がある場合舌根沈下となりやすく気道を塞ぐリスクが高いです。

呼吸困難や自発呼吸の停止など状態に合わせて気管内挿管や人工呼吸器、酸素吸入などの治療や援助が必要となります。

3).体温

発症直後は体温が低くなることがあり時間の経過とともに体温が上昇する場合があります。

この体温差が大きいほど死亡率の増加や機能障害の悪化など予後の悪化に関連しています。

4).呼吸

呼吸数が40回／分以上や6回／分以下は急変の可能性が高くなります。

呼吸のリズムや性状を観察して異常呼吸の有無を観察します。

5).血圧

くも膜下出血の主な原因である破裂脳動脈瘤は処置をするまではBP160／－mmHgを維持できるように管理します。

慢性期ではBP140／－mmHgを維持できるように管理します。

6).瞳孔

瞳孔の大きさが左右で異なったり形がいびつ、位置が離れている、対光反射の減弱などがあります。

瞳孔の状態変化は急変の可能性があります。

7).症状予想

意識障害がある人でも脳の障害部位により出現する症状を予想できます。

状態が安定したら実際に現れる症状を確認、観察して援助をします。

8). 脳血管攣縮の早期発見

くも膜下出血の発症後、4日〜14日後におこるリスクが高くなります。

バイタルサインの変化が起きやすく個人差があるため変化が少ない方もいます。

傾眠や意識障害、麻痺、不穏などバイタルサイン以外に状態変化の観察が重要です。

9).再発予防

くも膜下出血は再発する確率が高いです。

再発をするとさらに脳を傷つけて障害が重くなります。

再発予防のために規則正しい生活習慣や予防薬剤を内服、危険因子の排除をします。

10).家族や関わりのある方への配慮

障害が残り今まで通りの生活ができなくなったり意識が戻らない場合や亡くなる場合などがあるため十分配慮して関わる必要があります。

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7、看護計画

下記の項目から対象者を当てはめ、必要な項目を詳しく考えていきます。

1).O-P

身体症状

• 体温
• 脈拍
• 血圧
• 呼吸
• 意識レベル
• 意識障害の有無
• くも膜下出血の症状やその変化
• 褥瘡の有無
• 瞳孔の状態
• 術後の経過
• 原因や誘引の有無

精神症状

• くも膜下出血の症状やその変化
• 障害による人格変容
• 高次脳機能障害

生理的状態

• 排尿
• 排便

生活因子の状態

• 食事摂取量
• 水分摂取量
• 補食の有無
• 喫煙の有無
• 飲酒の有無
• 睡眠状況
• 活動と休息のバランス

治療に関すること

• 治療方法の効果
• 診察や検査結果からの変化
• 治療や検査など患者「家族」の思い
• 点滴の滴下や刺入部の観察
• 薬剤による副作用
• 酸素療法によるリスク

2).T-P

日常生活の援助

自分でできる方であれば日常生活の援助はあまり必要ありませんが「身体的理由」「精神的理由」「病識欠如」「意欲低下」などの理由でできない方は援助をしていきます。

• 洗面
• 口腔ケア
• 整容
• 食事
• 排泄
• 入浴
• 清拭
• 更衣

環境の調節

• 温度
• 湿度
• 刺激を抑えるためカーテンを閉める

障害内容による看護

• おむつ交換
• コミニケーション方法の確立
• 食事介助
• 体位変換
• 歩行介助
• 入浴介助

その他の援助

• 感染予防対策
• 服薬状況の管理
• ストレスの発散方法
• 排便コントロール
• 排便習慣の確立
• 脳血管リハビリテーションの実践
• 家族や関わりのある方への配慮

3).E-P

• 食事療法
• 運動療法
• 禁煙
• 規則正しい生活習慣
• 薬物療法
• くも膜下出血の症状の報告をしてもらう
• 退院後の生活
• 節酒や断酒
• 排便時のいきみ

4).ポイント

• 急性期や回復期、慢性期と、それぞれに合わせた計画の立案
• 合併症の予防や早期発見できる観察
• 実践可能な立案
• 個別性な立案
• 生活習慣に合わせた指導内容
• ストレス軽減になる思考方法や解消方法の確立
• 薬剤の副作用に合わせた指導内容
• 原因となる因子の排除に向けた

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