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【パーキンソン病】OP、TP、EP!病態、リスク、看護のポイント、看護計画!

2、看護計画

看護学生の頃に記録を書くのに悩むことがありました。「色々とまとめてるのものがあればっ!」と思っていたのでまとめました。


 

1、パーキンソン病とは

中脳の黒質にあるドーパミン神経細胞がなんらかの原因で破壊されることで、ドーパミンの作る量が減少して不足している状態です。

1).原因

タンパク質の塊であるレビー小体が黒質にあるドーパミンを作る神経細胞にできます。

レビー小体の主な成分はアルファ・シヌクレインというタンパク質であり、このタンパク質が神経細胞にダメージを与えることで神経細胞が減少します。

そのためレビー小体やアルファ・シヌクレインが原因と考えられていますが、詳しい原因はまだ解明されていません。

他にも家族性パーキンソニズムの原因となる遺伝子異常や環境因子が影響すると考えられています。

2).ドーパミン

アドレナリンやノルアドレナリンの前駆体です。

「運動の調節」「ホルモンの調節」「快の感情」「意欲」「学習」などに関わっています。

ドーパミンの分泌低下は「無快楽」「意欲低下」などの原因と考えられています。

ドーパミンは黒質で産生されて線条体で使われます。

ドーパミン産生が低下することで線条体への作用が減り、相対的にアセチルコリンの働きが優位になるため運動が円滑にできなくなると考えられています。

竜

線条体について簡単に書いてあるのだ


 

2、重症度分類

1).ホーエン・ヤール「Hoehn-Yahr」重症度分類

Ⅰ度
  • 一側性パーキンソニズム

体の左右どちらか片側だけに振戦や固縮がある状態です。

機能的障害はないか、あっても軽微になります。

ほとんど不自由なく日常生活を送ることができます。

Ⅱ度
  • 両側性パーキンソニズム

両側の手足に振戦や固縮、無動がある状態です。

姿勢反射障害はなく日常生活や仕事は多少の障害はあるが行うことができます。

Ⅲ度
  • 軽〜中等度パーキンソニズム、姿勢反射障害あり、日常生活に介助不要

姿勢反射障害や歩行障害がある状態です。

活動はある程度制限され、機能障害は軽度〜中等度あるが1人での生活を送ることができます。

仕事は職種や職場環境により続けることができます。

Ⅳ度
  • 高度障害を示すが、歩行は介助なしにどうにか可能

日常生活動作の低下が著しく日常生活では介助が必要になります。

自力での生活は困難になりますが、支えられずに立つことや歩くことは、どうにかできます。

仕事を続けることが困難な状態です。

Ⅴ度
  • 介助なしにはベッド又は車椅子生活

1人では立つことが難しく介助なしでは日常生活を送ることができない状態です。

2).生活機能障害度

Ⅰ度
  • 日常生活、通院にほとんど介助を要しない
Ⅱ度
  • 日常生活、通院に部分的介助を要する
Ⅲ度
  • 日常生活に全面的介助を要し、独立では歩行起立不能

3).分類まとめ

Hoehn-Yahr重症度分類生活機能障害度
Ⅰ度
一側性パーキンソニズム
Ⅰ度
日常生活、通院にほとんど介助を要しない
Ⅱ度
両側性パーキンソニズム
同上
Ⅲ度
軽〜中等度パーキンソニズム、姿勢反射障害あり、日常生活に介助不要
Ⅱ度
日常生活、通院に部分的介助を要する
Ⅳ度
高度障害を示すが、歩行は介助なしにどうにか可能
同上
Ⅴ度
介助なしにはベッド又は車椅子生活
Ⅲ度
日常生活に全面的介助を要し、独立では歩行起立不能

 

3、パーキンソン病によるリスク

1).転倒

パーキンソン病は転倒しやすい内的要因が症状としてあります。

さらに外的要因があると転倒リスクは高くなるため、転倒による外傷、寝たきりのきっかけなど今後の影響が大きくなります。

内的要因

加齢や疾患、薬物などにより身体になんらかの変化あるためリスクが高くなる要因のことです。

内的要因となる原因は個別性が強く様々な要因があるため、ここに記載している以外にも多くあります。

1、加齢

  • 筋肉量減少
  • 持続力低下
  • 反応・反射速度低下
  • 巧緻性低下
  • 平衡感覚低下
  • 姿勢保持困難

など

2、疾患

  • 循環器系
  • 神経系
  • 筋骨格系

など

3、薬物

  • 睡眠薬
  • 抗精神病薬
  • 降圧剤
  • 強心薬
  • 抗パーキンソン病薬

など

外的要因

履物やズボンなど身につけているものや床に置いてある荷物や段差など、転倒しやすい環境によりリスクが高くなる要因のことです。

2).レビー小体型認知症

タンパク質の塊であるレビー小体が大脳皮質や脳幹部に生じることで脳神経細胞が破壊されて発症する認知症のことです。

詳しい原因は解明されていません。

3).廃用症候群

長期に渡りベッドに臥床して過ごすことで心身の機能が低下する状態です。

4).誤嚥性肺炎

気管や肺に誤って唾液や飲み物、食べ物などが入り込むことを誤嚥と言います。

細菌なども一緒に入り込みます。

感染や異物により肺が炎症を起こすと誤嚥性肺炎になります。


 

4、症状

1).四大症状

安静時振戦

パーキンソン病の振戦は、安静時や静止時に手足や顎、唇などの部位が自分の意思とは関係なく振える状態です。

意識的に身体を動かす動作や睡眠の時は振戦が抑えられます。

寡動・無動

筋肉の低下や麻痺などがないのに、動作が遅くなる状態です。「寡動」

動作の開始が遅い、動きが少ない、歩く速度が遅い、小さな動きになる、表情が乏しいなどがあります。

寡動が進行すると、動くことができない状態になります。「無動」

精神状態により動きの速度に変化があり、例えば気持ちが高ぶっているときに素早く動くことができることがあります。

  • すくみ現象
  • 小刻み歩行
  • 仮面様顔貌
  • 小字症
  • 小声症
  • 嚥下障害

など

固縮「強剛」

筋の緊張が亢進している状態です。

他動運動による屈伸をするとスムーズに動かすことができず抵抗を感じます。

  • 歯車様固縮:ガクガクと断続的な抵抗
  • 鉛管様固縮:持続的な抵抗
姿勢反射障害

体が傾いた時に「重心を移動」「足を踏み出す」など、転倒しないようにバランスをとる動作が障害された状態です。

倒れそうになっても姿勢を直すことができない、歩き出すと止まれない、姿勢が斜めに傾くなどがあります。

2).身体症状

歩行障害

脳や神経、筋肉などが一連の動作を行い歩行をすることができます。

なんらかの障害により一連の動作が障害された状態です。

  • 小刻み歩行
  • すり足
  • すくみ足
  • 突進歩行

など

嚥下障害

食べ物や飲み物など、上手く飲み込めない状態です。

竜

詳しくまとめてあるのだ

構音障害

言葉の意味を理解できて伝えたいことがはっきりしているのに、正しく発音できない状態です。

無表情

表情の変化に乏しい状態です。

自律神経障害
  • 便秘
  • 排尿障害
  • 起立性低血圧
  • 発汗障害

など

しびれ

皮膚の感覚が低下している状態です。

  • 感覚が鈍い
  • 温度が感じにくい
  • 痛みが感じにくい
  • ジンジンする
  • ピリピリする
  • 針で刺されている感覚
  • 力が入りにくい

など

疼痛

四大症状や身体症状、精神症状などから痛みがある状態です。

  • 姿勢反射障害により脊椎のずれなどによる神経圧迫痛
  • 運動による筋肉痛
  • 固縮による肩こり
  • 睡眠不足による頭痛

など

3).精神症状

幻覚

対象なき知覚のことです。

外界からの情報がないのに知覚してしまう状態です。

竜

幻覚についてまとめてあるのだ

妄想

根拠がほとんどないのに「非現実的」なことを確信している状態です。

自分で「妄想」と認識することが難しく病識は乏しくなります。

竜

妄想についてまとめてあるのだ

抑うつ状態

抑うつ気分とは「憂うつ」「気分の落ち込み」などがある状態のことです。

この状態が強くなることを「抑うつ状態」と言います。

認知機能障害

理解や判断、論理などの知的機能が障害された状態です。

衝動制御障害

自分や他人に「危害を与える」という内的欲求を抑えることができない状態です。

  • 自殺
  • 自傷
  • 暴力
  • 攻撃性
  • 反社会性

など

4).その他の症状

睡眠障害

睡眠に関係することが障害されている状態です。

  • 日中過眠「日中の眠気」
  • 突発的睡眠「突発的に睡眠してすぐ目覚める」
  • 睡眠時無呼吸症候群
  • レストレスレッグス症候群
  • 睡眠時随伴障害
  • 不眠症

など

竜

不眠症についてまとめてあるのだ

嗅覚障害

匂いを正常に感じることができない状態です。

アパシー

意欲が障害されている状態です。

  • 無気力
  • 無関心

など


 

5、検査

  • 尿検査
  • 血液検査
  • CT
  • MRI
  • MIBG心筋シンチグラフィー
  • ドパミントランスポーターシンチグラフィー「Dat Scan」

 

6、治療

  • 薬剤療法
  • 経腸療法
  • リハビリテーション療法
  • 手術療法

 

7、看護のポイント

1).進行状態による援助

Hoehn-Yahr重症度分類「Ⅰ〜Ⅱ」生活機能障害度Ⅰ
  • 日常生活:援助は必要ない
  • 運動:散歩や体操、軽いスポーツ、パーキンソン病体操などを積極的に取り入れて習慣的な運動を身につけるように指導
  • 食事:制限はないが繊維質の多い野菜や水分を摂取して便通を整える
Hoehn-Yahr重症度分類「Ⅲ〜Ⅳ」生活機能障害度Ⅱ
  • 日常生活:歩行障害があるため転倒しないように介助が必要
  • 運動:ストレッチ体操や歩行訓練、パーキンソン病体操などを取り入れて廃用症候群を予防
  • 食事:基本的に経口摂取により食事をするが状態により誤嚥性肺炎予防のため嚥下訓練や嚥下訓練食などが必要
  • 排泄:運動機能に合わせた介助をして、状態により導尿や排便処置が必要
  • 清潔:入浴でできるところは自分で行ってもらい、状態によりシャワー浴や部分清拭などの介助が必要
Hoehn-Yahr重症度分類「Ⅴ」生活機能障害度Ⅲ
  • 日常生活:自己で日常生活を行うことができないため全面的な介助が必要
  • 運動:関節可動域訓練や筋、関節拘縮の予防、褥瘡の予防などが必要
  • 食事:経口摂取ができないほど嚥下障害が進行している場合は胃瘻や経管栄養などが必要
  • 排泄:状態に合わせておむつや膀胱留置カテーテルなどが必要
  • 清潔:清拭や陰部洗浄、介助浴などが必要

2).薬物療法

L-dopa「レボドパ」
  • 脳内に移行しドーパミンに変化する
  • 不足しているドーパミンを補う
ドパミン受容体作動薬「ドパミンアゴニスト」
  • 脳内のドーパミン受容体に作用
  • ドーパミン受容体を刺激する作用により、不足しているドーパミンを補う
塩酸アマンタジン
  • ドーパミンの放出を促進する
  • ドーパミンの再取り込みを抑制する
抗コリン薬
  • アセチルコリンを働きを抑制することでドーパミンの働きを強くする
アデノシン受容体拮抗薬
  • アデノシンの働きを抑制することでGABAの分泌を抑制する
  • GABAの過剰放出は運動機能低下となるためGABAの分泌を抑制することで運動機能が改善する
MAO-B阻害薬
  • ドーパミンやセロトニンの分解酵素であるMAO-Bを阻害することでドーパミンの濃度を上昇させる
カテコール-O-メチル転移酵素「COMT」阻害薬
  • L-dopa「レボドパ」の分解酵素であるカテコール-O-メチル転移酵素「COMT」を阻害することでドーパミンの濃度を上昇させる
ドロキシドパ
  • ドーパミン不足により、ドーパミンから変換されるノルアドレナリンも不足となり、不足しているノルアドレナリンを補う
ゾニサミド
  • ドーパミンのレベルを増強する
  • MAO-Bを阻害する
  • ドーパミン代謝の抑制
  • チロシン水酸化酵素活性の亢進

など

作用機序が完全に解明されていない

3).ウェアリング・オフ現象

パーキンソン病の初期の頃にドーパミン補充薬による適切な治療をすると、四大症状が改善することが多くあります。

日常生活を不自由なく送ることができ、この期間を「ハネムーン期」と呼ばれることがあります。

ハネムーン期より症状が進行して薬剤の効果が不足してきます。

1日に3回の内服をしていても薬剤の効果が短くなるため、効果に切れ目を感じる状態のことです。

薬剤の効果が効いている時は症状が抑えられていますが、切れている時は症状が出現します。

薬剤を調整して症状が緩和するようにします。

薬剤を内服して症状が出現する時間を観察します。

症状が出現すると動けなくなることがあるため頻回にラウンドして観察する必要があります。

薬剤の効果が切れるタイミングに自覚があれば問診をして詳しく状態を聞きます。

4).オン・オフ現象

薬物療法により症状が抑えられていますが、薬剤の効果時間に関係なく突然に症状が出現する状態です。

症状が抑えられて動ける状態を「オン」突然動けなくなる状態を「オフ」となります。

薬剤を調整して症状が緩和するようにします。

症状が出現すると動けなくなることがあるため頻回にラウンドして観察する必要があります。

薬剤の効果が切れるタイミングに自覚があれば問診をして詳しく状態を聞きます。

5).ノーオン現象

薬物療法をしても効果が現れない状態のことです。

L-dopa「レボドパ」の吸収率が悪いことが主な原因と考えられています。

用法を食前や空腹時にしたりL-dopa「レボドパ」を粉にしてレモン水に溶かして内服するなどをして薬剤の吸収率を高めます。

消化管運動改善薬を食前に内服して吸収率を高めます。

6).ディレイドオン現象

薬物療法をしても効果の現れが遅れている状態のことです。

受容体の感受性や消化管機能が低下することにより、薬剤を吸収する小腸まで届けられる時間が遅延することや、小腸で薬剤の吸収効率が低下していることが原因と考えられています。

用法を食前や空腹時にしたりL-dopa「レボドパ」を粉にしてレモン水に溶かして内服するなどをして薬剤の吸収率を高めます。

消化管運動改善薬を食前に内服して吸収率を高めます。

7).悪性症候群

急激に重篤な症状が出現します。

死亡率は4〜10%とばらつきがあります。

竜

命に関わる副作用なのだ

  • 37.5℃以上の発熱「原因不明」
  • 錐体外路症状
  • 頻脈
  • 頻呼吸
  • 血圧上昇
  • 筋肉痛

など

早期発見が重要になります。

8).ジスキネジア

薬物療法の副作用です。

錐体外路症状の1つです。

ジスは「異常な」という意味です

キネジアは「運動」という意味です。

自分の意思に関係なく身体が動く状態です。

特定の筋肉がリズミカルに不規則な運動を起こすのが特徴です。

  • 舌打ち
  • 舌なめずり
  • 舌の突出
  • 口唇振戦
  • 顔をしかめる
  • 歯の食いしばり
  • 頚部が片側に向く
  • 咀嚼の反復運動
  • 開口の反復運動
  • 指の伸展屈曲の反復運動
  • 立位座位の反復運動

など

薬剤を調整して症状が緩和するようにします。

9).ジストニア

薬物療法の副作用です。

錐体外路症状の1つです。

ジスは「異常な」という意味です

トニアは「筋緊張」という意味です。

不随意な筋緊張が「持続」「亢進」し異常姿勢などが出現する状態です。

特定の筋肉がいつもとほとんど同じパターンで緊張「収縮」するのが特徴です。

  • 異常姿勢
  • 異常運動
  • 眼瞼痙攣
  • 痙性斜頸
  • 書痙
  • 痙攣性発声障害
  • 話す時に舌がでる
  • 食いしばりがあり開口できない

など

薬剤を調整して症状が緩和するようにします。

10).病識の獲得

自己だけじゃなく家族など関わりのある人も含めてパーキンソン病とはどうゆう病気なのか知る必要があります。

11).服薬管理

内服する用法をしっかりと守ります。

内服時間が大幅にズレると症状や薬剤の副作用が出現するリスクがあります。

自己判断で薬剤の種類や量を調節したり内服を中断をしないように指導します。

12).経腸療法

カセットに入ったL-dopa「レボドパ」製剤を専用ポンプとチューブで小腸に直接持続的に送り届ける治療法のことです。

直接持続的に小腸へ投与するためL-dopa「レボドパ」の血中濃度を一定に維持することができます。

経腸療法をするためには胃瘻を造設する必要があります。

さらに専用の機器を用いて薬剤を投与するため、使用方法や注意事項を理解して自己で管理できる方に限られます。

13).リハビリテーション療法

症状の改善やQOLの向上が期待できます。

自主性を求められる治療法であるため意欲の向上につながります。

理学療法

理学療法士「PT」が主に施行します。

基本的動作能力の回復や日常生活の改善、福祉用具の選定、住宅改修、環境調整、生活習慣病の予防やコントロールなどを目的に行います。

体の大きな動きに対してリハビリテーションを施行します。

作業療法

作業療法士「OT」が主に施行します。

基本的動作能力の回復や日常生活の改善、福祉用具の選定、住宅改修、環境調整、生活習慣病の予防やコントロールなどを目的に行います。

手や指などの細かい動作に対してリハビリテーションを施行します。

言語訓練

言語聴覚士「ST」が主に施行します。

「話す」「聴く」「書く」「読む」などコミュニケーションに必要なスキルの向上や獲得などを目的に行います。

嚥下訓練

言語聴覚士「ST」が主に施行します。

「咀嚼」「飲み込む」など食事に必要なスキルの向上や獲得などを目的に行います。

14).手術療法

破壊術や脳深部刺激療法があります。

薬物療法で十分な症状の改善が得られないときに選択することがあります。

破壊術
  • 視床腹中間核破壊術:振戦に対して高い有用性があると考えられています。
  • 淡蒼球内節破壊術:四大症状やウェアリングオフやジスキネジアなどの運動合併症に対して高い有用性があると考えられています。
  • 視床下核破壊術:四大症状やウェアリングオフやジスキネジアなどの運動合併症に対して高い有用性があると考えられています。
脳深部刺激療法
  • 視床腹中間核刺激療法:振戦に対して高い有用性があると考えられています。
  • 淡蒼球内節刺激療法:ウェアリングオフやジスキネジアなどの運動合併症に対して高い有用性があると考えられています。
  • 視床下核刺激療法:四大症状やウェアリングオフやジスキネジアなどの運動合併症に対して高い有用性があると考えられています。

15).精神症状

幻聴や妄想が日常生活に影響があるか観察する必要があります。

幻聴や妄想は自己で認識することが難しいため会話の中でおかしいキーワードや家族など周囲からの情報を得ます。

日常生活に影響があれば薬剤を調整する必要性があります。


 

8、看護計画

下記の項目から対象者を当てはめ、必要な項目を詳しく考えていきます。

1).O-P

身体症状
  • 体温
  • 脈拍
  • 血圧
  • 呼吸
  • パーキンソン病の症状やその変化
精神症状
  • 発言内容
  • 表情
  • 幻覚の有無
  • 妄想の有無
生理的状態
  • 排尿
  • 排便
生活因子の状態
  • 食事摂取量
  • 水分摂取量
  • 補食の有無
  • 睡眠状況
  • 活動と休息のバランス
治療に関すること
  • 治療方法の効果
  • 診察や検査結果からの変化
  • 治療や検査など患者「家族」の思い
  • ウェアリングオフの有無
  • オンオフ現象の有無
  • ノーオンの有無
  • ディレイドオンの有無
  • ジスキネジアの有無
  • ジストニアの有無
  • 悪性症候群の有無

2).T-P

日常生活の援助

自分でできる方であれば日常生活の援助はあまり必要ありませんが病気の重症度の分類により援助をしていきます。

  • 洗面
  • 口腔ケア
  • 整容
  • 食事
  • 排泄
  • 入浴
  • 清拭
  • 更衣
その他の援助
  • 傾聴
  • 環境の調節
  • 排便コントロール
  • 排便習慣の確立
  • 服薬状況の管理

3).E-P

  • 病識の獲得
  • 活動と休息のバランス
  • 節酒や断酒
  • 禁煙
  • 規則正しい生活習慣
  • 薬物療法の必要性
  • 薬剤による副作用
  • パーキンソン病の症状の報告をしてもらう
  • 社会資源の活用

4).ポイント

  • 合併症の予防や早期発見できる観察
  • 実践可能な立案
  • 個別性な立案
  • 生活習慣に合わせた指導内容
  • 薬剤の副作用に合わせた指導内容
  • 原因となる因子の排除に向けた計画内容
  • 自立に向けた援助や指導内容
  • 退院後の生活における社会資源の活用

竜

重症度の分類で援助内容が全然違うのだ