バイタルサインの正常値や異常値などの観察項目がたくさん…。私が学生の頃「全てまとめてあればっ！」と思っていたので一覧にしました。
1、体温
1).正常値
腋窩温＜口腔温＜直腸温
- 新生児：36.5〜37.5℃
- 乳児：36.5〜37.5℃
- 幼児：36.5〜37.2℃
- 学童：36.5〜37.2℃
- 成人：36.0〜37.0℃
日内変動
- 2:00〜6:00が最も低い
- 15:00〜20:00が最も高い
- 日内変動は1℃未満
- 運動、食事のあとは体温が上昇
- 入浴のあとは体温が低下
- 体温1℃上昇で脈拍約10回／分の上昇
2).異常値
- 35℃以下
- 37.5℃以上
低体温
- 35℃以下
- 軽度：35〜32℃超え
- 中度：32〜28℃超え
- 重度：28℃以下
発熱
- 微熱：〜37.4℃
- 中等度の発熱：37.5〜38.4℃
- 高熱：38.5〜
3).熱型
稽留熱
- 1日の体温差が１℃以内
- 38℃以上の高熱が持続するもの
弛張熱
- 1日の体温差が1℃以上の変化
- 37℃以下にまでは下がらないもの
間欠熱
- 1日の体温差が１℃以上の変化
- 37℃以下にまで下がるもの
波状熱
- 発熱時期と発熱しない時期とが区別されているもの
周期熱
- 規則的周期で発熱を引き起こすもの
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2、呼吸
1).正常値
- 新生児：35〜50回／分
- 乳児：30〜40回／分
- 幼児：20〜30回／分
- 学童：18〜20回／分
- 成人：12〜18回／分
換気量
肺胞換気量=1回換気量−死腔量
- 肺胞換気量：350ml
- 1回換気量：500ml
- 死腔量：150ml
SpO2
個人差が大きく96%以上のキープを目指す必要はないが90%以上のキープを目指す。
- 96%以上
2).異常値
- 無呼吸：呼吸停止
- 徐呼吸：9〜12回以下／分 深さ不変
- 頻呼吸：25回以上／分 深さ不変
- 小呼吸：呼吸数、深さともに減少
- 多呼吸：呼吸数、深さともに増加
3).呼吸の型
チェーンストーク
- 呼吸器、無呼吸器が交互に出現
- 呼吸振幅が漸増、漸減を示し紡錘状となる
ビオー型
- 一定の呼吸、深さの後突然の無呼吸となりまた戻る
鼻翼呼吸
- 換気量維持のため呼吸時に鼻翼が広がる
下顎呼吸
- 瀕死時に見られる
中枢神経性過呼吸
- 規則正しく持続的な速く深い呼吸
- 30〜40回ぐらいの呼吸数となる
持続性吸息呼吸
- 吸気状態で2〜3秒ぐらい呼吸を休止する。
- 呼気も休止がみられリズムが不規則。
群発呼吸
- 深い呼吸と無呼吸が交互に起こる
失調性呼吸
- 呼吸の深さやリズムが不規則になり呼吸停止へ移行する
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3、脈拍、心拍
1).正常値
- 新生児：120〜140回／分
- 乳児：110〜130回／分
- 幼児：100〜110回／分
- 学童：80〜100回／分
- 成人：60〜100回／分
観察項目
- 左右差
- 上下肢の差
- 強さ
- リズム
2).異常値
- 徐脈：60回未満／分
- 頻脈：100回超え／分
3).測定部位
- 浅側頭動脈
- 総頸動脈
- 上腕動脈
- 橈骨動脈
- 尺骨動脈
- 大腿動脈
- 膝窩動脈
- 後脛骨動脈
- 足背動脈
4、血圧
血圧の単位はmmHgです
1).正常域血圧
- 正常血圧：120未満かつ／80未満
- 正常高値血圧：120〜129かつ／80未満
- 高値血圧：130〜139かつ、または／80〜89
2).高血圧
- Ⅰ度高血圧：140〜159かつ、または／90〜99
- Ⅱ度高血圧：160〜179かつ、または／100〜109
- Ⅲ度高血圧：180以上かつ、または／110以上
3).脈圧
脈圧=最高血圧-最低血圧
- 心室の収縮は最高血圧【収縮期血圧】
- 心室の拡張は最低血圧【拡張期血圧】
4).マンシェットの幅
- 生後3ヶ月未満：3cm
- 3ヶ月〜3歳未満：5cm
- 3歳〜6歳未満：7cm
- 6歳〜9歳未満：9cm
- 9歳〜：12cm
- 成人「上腕」：14cm
- 成人「下肢」：18cm
5).年齢別基準範囲
- 新生児：70〜90／50
- 幼児：90〜100／50〜60
- 学童：90〜100／50〜60
- 思春期：110〜120／50〜60
- 成人：120〜130／60〜90
- 老年：120〜140／60〜90
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5、意識レベル
1).ジャパンコーマスケール「JCS」
0：意識清明
Ⅰ：刺激しないでも覚醒している状態
1：だいたい意識清明だが今ひとつはっきりしない
2：見当識障害がある
3：自分の名前、生年月日が言えない
Ⅱ：刺激をすると覚醒する状態／刺激をやめると眠り込む
10：普通の呼びかけで容易に開眼
20：大きな声または体をゆさぶることにより開眼する
30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する
Ⅲ：刺激しても覚醒しない状態
100：痛み刺激に対し払いのけるような動作をする
200：痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめる
300：痛み刺激に反応しない
2).グラスゴーコーマスケール「GCS」
最軽症15点
最重症3点
E：eye opening
【開眼】
4点：自発的に開眼
3点：呼びかけにより開眼
2点：痛み刺激により開眼
1点：痛み刺激にも開眼しない
V：best verbal response
【最良言語機能】
5点：見当識あり
4点：混乱した会話
3点：不適当な発語
2点：理解不明な音声
1点：発語なし
M：best motor response
【最良運動反応】
6点：命令に応じる
5点：疼痛部位を認識する
4点：痛み刺激から逃避する
3点：痛み刺激に対して屈曲運動を示す
2点：痛み刺激に対して伸展運動を示す
1点：痛み刺激に対して反応なし
3).AVPU評価法
A「alert」：意識は清明で見当識あり
V「verbal」：呼びかけに開眼する
P「plan」：痛み刺激に対して開眼、逃避行動する
U「unresponsive」：全く反応しない
4).意識混濁
- 昏睡
- 嗜眠
- 傾眠
- 昏蒙
- 明識困難
5).意識変容
- 興奮
- 徘徊
- せん妄
6、肥満度指数
1).BMI
成人が対象
BMI=体重kg÷(身長m×身長m)
適性体重=22×(身長m×身長m)
適性体重=標準体重
- 18.5未満：低体重「痩せ型」
- 18.5〜25未満：普通体重
- 25〜30未満：肥満「1度」
- 30〜35未満：肥満「2度」
- 35〜40未満：肥満「3度」
- 40以上：肥満「4度」
2).ローレル指数
小学生や中学生が対象
ローレル指数=体重kg÷(身長m×身長m×身長m)×10
- 100未満：やせすぎ
- 100〜115未満：やせている
- 115〜145未満：ふつう
- 145〜160未満：ふとっている
- 160以上：ふとりすぎ
3).カウプ指数
カウプ指数=体重kg÷(身長m×身長m)
3ヶ月〜1歳未満
やせぎみ＜16〜18＜ふとりぎみ
1歳〜1.5歳未満
やせぎみ＜15.5〜17.5＜ふとりぎみ
1.5歳〜3歳未満
やせぎみ＜15〜17＜ふとりぎみ
3歳〜5歳
やせぎみ＜14.5〜16.5＜ふとりぎみ
7、水分摂取量
年齢、活動量などにより個人差が大きい
1).必要水分量
必要水分量ml=年齢別必要量ml×実測体重kg
- 年齢別必要量
- 新生児：125〜150ml
- 乳児：120〜160ml
- 幼児：100〜130ml
- 学童：60〜80ml
- 思春期：40〜60ml
- 55歳未満：35ml
- 55〜65歳未満：30ml
- 65歳以上：25ml
2).食事に含まれる水分
- 10kcal=約4ml
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8、排尿量
腎臓疾患などにより個人差がある。
1).正常値
体重1kg=約1ml／h
- 1回量：200〜400ml
- 1日量：1000〜2000ml
2).性状
- 淡黄色：健康
- 淡黄褐色：健康
- 白濁：膀胱炎、腎盂腎炎など
- 赤色：血尿、尿路結石症など
- 赤褐色：横紋筋融解症など
3).異常値
- 多尿：1日2500ml以上
- 乏尿：1日400ml以下
- 無尿：1に100ml以下
- 尿閉：尿を排出できない状態
9、排便量
1).正常値
1日量：100〜200g「1〜2回」
2).性状
1：硬便
- 木の実状の硬便
- 通過困難
2：硬便
- 木の実状の塊が融合したソーセージ状の硬便
3：健常
- 表面に亀裂のあるソーセージ状の便
4：健常
- 平滑で柔らかいソーセージ状の便
5：健便
- 小さい塊の縁が鋭く切れた軟便
- 通過容易
6：下痢便
- 不定形の崩れた便
7：下痢便
- 固形物を含まない水溶便
3).便秘
- 3日以上排便がない状態
- 毎日排便があっても残便感がある状態
どちらかに当てはまれば便秘となります。
4).下痢
- 1日の便量が200g以上
- 1日の糞便中の水分量が200ml以上
どちらかに当てはまれば下痢となります。
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10、瞳孔
1).正常
- 瞳孔径：2.5mm～4.0mm
- 大きさ：左右同じ
- 形：丸い形
- 位置：中央
2).異常
- 瞳孔径：縮瞳2mm以下・散大5mm以上・左右差0.5mm以上
- 大きさ：左右異なる
- 形：いびつ
- 位置：内側や外側・左右離れる・内側に寄る
- その他：片目もしくは両目の対交反射が弱い
