看護学生の頃、アセスメントすることが苦手でした。「アセスメントの見本があればっ」と思っていました。観察項目の一覧も記事にしました。
学生時代に看護過程をどう書けば良いか良くわかりませんでした。
今もあまりわかりませんが（笑）良くある例を文章にしてみました。
文章は苦手なのだ
1、呼吸とは
人は呼吸をすることで空気中の酸素を取り込んでいます。
体内で消費した酸素は二酸化炭素となり排出しています。
呼吸をすることで生命の維持をしています。
呼吸器についてまとめてあるのだ
2、調節
呼吸は延髄の呼吸中枢で管理しています。
延髄に呼吸中枢はあるのだ
1).化学受容器
中枢化学受容器
延髄にあります。
動脈血二酸化炭素分圧「PaCO2」の上昇により刺激されます。
抹消化学受容器
頚動脈体「総頚動脈分岐部」や大動脈体「大動脈弓」にあります。
動脈血酸素分圧「PaO2」の低下により刺激されます。
動脈血二酸化炭素分圧「PaCO2」の上昇により刺激もされるが、その刺激効果は弱いです。
2).機械受容器
迷走神経受容器
気道や肺には多くの受容器があります。
多くの受容器は迷走神経に支配されています。
呼吸困難の「発生」「増悪」「緩和」に関与していると考えられています。
胸壁受容器
胸壁には「呼吸筋」「健」「肋骨」などが含まれます。
これらの組織に受容器が存在しています。
呼吸困難の「発生」に関与していると考えられています。
上気道受容器
鼻腔から咽頭に至る上気道は受容器が存在しています。
「呼吸」「気道系」などに変換があれば受容器活動にも影響して、呼吸困難の「発生」に関与していると考えられています。
3).大脳皮質
呼吸中枢に対して随意調節をしています。
3、呼吸のメカニズム
胸郭の容積の変化により肺が関節的に縮んだり伸びたりして呼吸をしています。
呼吸は「外肋間筋」「横隔膜」などの働きにより呼吸しています。
これらの働きにより呼吸しています。
内肋間筋もあるのだ
1).胸式呼吸
外肋間筋により呼吸します。
- 吸気：外肋間筋の収縮
- 呼気：外肋間筋の弛緩、内肋間筋の収縮
2).複式呼吸
横隔膜により呼吸します。
- 吸気：横隔膜の収縮
- 呼気：横隔膜の弛緩
4、種類
ガス交換なのだ
1).外呼吸
肺で行われる酸素と二酸化炭素のガス交換のことです。
- 空気と血液とのガス交換
2).内呼吸
組織内部で行われるガス交換のことです。
- 血液と細胞とのガス交換
5、ポイント
バイタルサインや検査結果から正常か異常を書いていきます。
CO2ナルコーシスのことをアセスメントすると良いと思います。
ふむふむ
1).正常
正常である場合は正常値や医師の所見など根拠を書いて正常であることを書きます。
そのあと患者の生活習慣や疾患など、その人の背景にあることを書いてリスクを書いていきます。
そのリスクの対してどのような看護があるかを考えていきます。
2).異常
異常である場合は正常値や医師の所見などから異常であることを書いていきます。
さらにその後どうなる可能性があるのかリスクを書いていきます。
また患者の生活習慣や疾患など、その人の背景にあることを書いてリスクを書いていきます。
そのリスクの対してどのような看護があるかを考えていきます。
3).観察項目
- 呼吸数
- 深さ
- リズム
- 呼吸の型
- 呼吸音
- 咳嗽
- 喀痰
- 喘鳴
- 鼻腔
- 咽頭
- 気管支の障害
- 舌根沈下
- 呼吸困難
- 副雑音
- 喘息
- 胸腹部の圧迫
- 疼痛
- 肋骨の骨折
- 呼吸筋の麻痺
- 延髄の障害
- 酸素吸入
- ネブライザー
- 人工呼吸
- 全身麻酔
- 去痰薬
- 鎮咳薬
- 姿勢「良肢位」
- 深呼吸
- 衣服
- 喫煙
- 環境
- 運動
- PH
- PaO2
- PaCO2
- SaO2
- 血清電解質
- 肺機能検査
- 胸部XーP
6、文章の例
1).呼吸は正常
A氏は呼吸が18回でリズムは正常である。
成人の呼吸の正常値は16〜18回であるため正常な呼吸だと考える。
2).加齢
A氏は75歳である。
加齢による身体機能の低下があると考える。
そのため外肋間筋や横隔膜の筋力低下、肺の弾力収縮力の低下はしていると考える。
これらにより呼吸機能は低下していると考える。
呼吸器疾患などの発症により呼吸機能が低下して呼吸困難が出現し日常生活に支障が出現するリスクがある。
バイタルサインから感染症の有無を観察必要がある。
また運動や歩行などをすることで呼吸苦が出現する場合はチアノーゼの観察やSpO2を測定する必要があると考える。
3).CO2ナルコーシス
A氏は慢性閉塞性疾患と診断されており酸素療法「2L／h」をしている。
呼吸困難などで高濃度の酸素療法を行うと体内の酸素量が過剰になり中枢神経や呼吸中枢が抑制されるリスクがある。
そのため呼吸運動が抑制されCO2が体内に蓄積しCO2ナルコーシスとなるリスクがあると考える。
これらにより呼吸困難の出現があっても不用意に酸素投与量を上げるのではなく医師に報告する必要があると考える。
またCO2ナルコーシスは中枢神経障害や意識障害、発汗、頭痛、振戦、傾眠などの症状が出現するため、医師の指示で高濃度の酸素を投与するときは定期的な観察をする必要がある。
文章で表現するって難しいのだ
