がんばれ〜(੭ु´͈ ᐜ `͈)੭ु

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【例文】体温のアセスメント!看護過程で必要な観察項目!

5、アセスメント

看護学生の頃、アセスメントすることが苦手でした。「アセスメントの見本があればっ」と思っていました。観察項目の一覧も記事にしました。

学生時代に看護過程をどう書けば良いか良くわかりませんでした。

今もあまりわかりませんが(笑)良くある例を文章にしてみました。

竜

文章は苦手なのだ


 

1、体温とは

人は恒温動物です。

恒温動物は熱を「産生」「放散」しています。

産生と放散により一定に維持している熱のことです。

竜

体温について詳しくまとめてあるのだ


 

2、調節

視床下部では体温中枢があり皮膚では温度受容器があります。

体温中枢は体温の基準「セットポイント」があります。

体温中枢に流れる血液「体液性経路」や皮膚から感じ取る温度「神経経路」が相互に働き体温を一定にしています。

竜

なるほど


 

3、種類

測定する体温は核心温度「深部温度」になります。

1).外殻温度

身体表層の温度「皮膚温度」

2).核心温度

身体深部の温度「深部温度」

腋窩温<口腔温<直腸温

竜

核心温度は測定する部位で測定値が変わるのだ


 

4、ポイント

バイタルサインや検査結果から正常か異常を書きます。

竜

ふむふむ

1).正常

正常である場合は正常値や医師の所見など根拠を書いて正常であることを書きます。

そのあとに患者さんに生活習慣や疾患などその人の背景にあることを書いてリスクを書いていきます。

そのリスクの対してどのような看護があるかを考えていきましょう。

2).異常

異常である場合は正常値や医師の所見などから異常であることを書いていきます。

さらにその後どうなる可能性があるのかリスクを書いていきます。

また患者さんの生活習慣や疾患などその人の背景にあることを書いてリスクを書いていきます。

そのリスクの対してどのような看護があるかを考えていきましょう。

3).観察項目

  • 体温異常
  • 熱型
  • 発汗
  • 悪寒
  • 肥満
  • 脱水
  • 皮膚障害
  • 罨法
  • 解熱剤
  • 熱感
  • エアコン
  • 運動不足
  • 衣類
  • 感染症

など


 

5、文章の例

1).体温正常

A氏の体温は36.0〜36.6℃を推移している。

成人の体温の正常値は36.0〜37.0℃であるため正常な体温を維持していると考える。

2).体温異常

A氏の体温は37.5〜37.8℃を推移している。

成人の体温の正常値は36.0〜37.0℃であるため正常な体温を維持していないと考える。

3).加齢

A氏は75歳である。

加齢による身体機能低下があると考える。

身体機能低下に伴い免疫力も低下していると考えられ感染のリスクは高いと考える。

現在、体温が正常値を推移していても感染のリスクがあるため体温は毎日測定する必要があると考える。

A氏は高齢であるため感染しても状態変化があまりない場合も考えられる。

そのため体温だけではなく食事や水分摂取量、活気、発言などからの観察も必要であると考える。

4).基礎疾患

A氏は10年前から気管支拡張症と診断されている。

気管支拡張症は気道に炎症を起こし生理活性物質である炎症メディエーターが放出される。

これにより大きい気道の軟骨や筋肉を破壊され気管支が不可逆性の拡張をした状態になっていると考える。

またA氏は肺炎で何度も入院しているため気管支拡張症は進行していると考える。

そのため炎症していた周囲の肺実質は線維化していると考えられる。

これらによりA氏の気管支クリアランスは不良であると考えられ感染するリスクは高いと考える。

現在、体温が正常値を推移していても感染のリスクがあるため体温は毎日測定する必要があると考える。

5).感染

A氏は10月20日の胸部XーPで肺炎と診断されている。

肺に入り込んだ「ウイルス」「細菌」の増殖を抑えるための生体防御反応として発熱していると考える。

A氏は悪寒の訴えがある。

視床下部に体温中枢があり、セットポイントまで熱が上がってないため悪寒の訴えがあるのだと考えられる。

そのため身体を温めて保温する必要があると考える。


竜

文章で表現するって難しいのだ